Veri Sahibi Başvuru Formu

VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

Prof. Dr. Hasan Göçer Kliniği, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“Kanun”) 11. maddesinde belirtilen ve veri sahiplerine tanınan haklarınızın bulunduğunu belirtmek isteriz. Kanun’un 13. maddesi gereğince veri sorumlusu konumundaki Kliniğimiz, kişisel verilerin işlenme şartları, veri güvenliği ve imha usul ve esaslarına dair internet sitesinde https://hasangocer.com.tr Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Aydınlatma Metnini yayımlamıştır.

VERİ SAHİBİ İLGİLİ KİŞİ HAKLARI

Başvuru Formu ile aşağıdaki taleplerde bulunabilirsiniz:

• Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,
• Kişisel verileriniz işlenmiş ise bunlara ilişkin bilgi talep etme,
• Kişisel verilerinizin işlenme amacı ile bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
• Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
• Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini talep etme,
• Kanun ve mevzuata uygun olarak işlenmiş kişisel verilerin, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması halinde silinmesini veya yok edilmesini isteme,
• İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
• Kişisel verilerin Kanun’a aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğranılması halinde zararın giderilmesini talep etme.

BAŞVURU YOLU

Kanun’un 11. ve 13. maddesi uyarınca veri sorumlusu sıfatını taşıyan Kliniğimizde yapılacak olan başvurular:

• Hakkı Yeten Cd. No:11/13, Şişli / İstanbul adresine yazılı olarak ya da noter kanalıyla,
• [email protected] e-posta adresine, tarafınızca Kliniğimize daha önce bildirilen ve kayıtlı bulunan e-posta adresinizi kullanmak suretiyle iletilebilir.

BAŞVURU SAHİBİ BİLGİLERİ

KLİNİKLE İLİŞKİNİZ

Lütfen Kliniğimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz:

☐ Hasta     ☐ Hasta yakını     ☐ Ziyaretçi     ☐ Tedarikçi     ☐ Eski Çalışan     ☐ İş Başvurusunda Bulunan     ☐ Diğer: ___________

TALEP

Lütfen başvurunuza ilişkin talebinizi yazınız:

BAŞVURU CEVABI

Lütfen yapmış olduğunuz başvuruya hangi yolla cevap verileceğini belirtiniz:

☐ Yerleşim yeri/iş yeri adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ Elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ Elden teslim almak istiyorum.

Başvuran Kişi (Kişisel Veri Sahibi)

Ad Soyadı: ________________________________

Başvuru Tarihi: ________________________________

İmza: ________________________________

Veri Sorumlusu: Prof. Dr. Hasan Göçer

Adres: Hakkı Yeten Cd. No:11/13, Şişli / İstanbul

Telefon: +90 532 604 02 44

E-Posta: [email protected]

Web: https://hasangocer.com.tr